江苏龙洲新能源有限公司扩建仓库项目1#仓库工地“10.23”高处坠落事故调查报告

2017年10月23日10时20分许，位于太仓市港区东方路的江苏龙洲新能源有限公司扩建仓库项目1#仓库工地上发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了江苏龙洲新能源有限公司扩建仓库项目1#仓库工地“10.23”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：

总包单位：上海鼎方建设有限公司

分包单位：常熟市常盛新型建材有限公司

监理单位：苏州和信建设咨询有限公司

㈡事故发生时间：2017年10月23日10时20分许

㈢事故发生地点：江苏龙洲新能源有限公司扩建仓库项目1#仓库工地

㈣事故类别：高处坠落

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：78万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

上海鼎方建设有限公司，地址：浦东新区新场镇笋南路187号1528室；法定代表人：卫宇峰；注册资本：2200万元整；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2003年07月10日；营业期限：2003年07月10日至2023年07月09日；经营范围：建筑装修装饰建设工程专业施工、土石方建设工程专业施工、房屋建设工程施工、市政公用建设工程施工，地基与基础建设工程专业施工、建筑幕墙建设工程专业施工、钢结构建设工程专业施工、建筑智能化建设工程专业施工，机械设备安装，水暖管道工程，桩基工程，园林绿化，建筑及装饰材料、五金工具、厨房设备、电器电料、机电产品、金属材料、汽车配件销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

常熟市常盛新型建材有限公司，地址：常熟市支塘镇任阳蒋巷村；法定代表人：平永泉；注册资本：1000万元整；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2000年11月01日；营业期限：2000年11月01日至******；经营范围：彩钢复合板、彩钢波纹瓦、C字型行条、卷帘门、钢结构件、建筑门窗、泡沫平板、塑料制品、五金冲件制造；钢结构工程及网架工程制作、安装；从事货物及技术进出口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

苏州和信建设咨询有限公司，地址：苏州市沧浪区吏舍弄10号5号楼；法定代表人：赵黎黎；注册资本：300万元整；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2002年04月29日；营业期限：2002年04月29日至******；经营范围：从事建筑工程、市政公用工程的项目管理、工程监理、招标代理、设计咨询、造价咨询、工程技术服务、建设工程项目代建。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

江苏龙洲新能源有限公司扩建仓库项目工程位于太仓市浮桥镇龙江路167号，总建筑面积34646.9平方米。项目建设单位：江苏龙洲新能源有限公司；施工总承包单位：上海鼎方建设有限公司；钢结构分包单位：常熟市常盛新型建材有限公司；监理单位：苏州和信建设咨询有限公司。

三、事故发生经过和救援情况

2017年10月23日10时20分许，在江苏龙洲新能源有限公司扩建仓库项目1#仓库工地上，常熟市常盛新型建材有限公司工人孙雪泉在1#仓库北侧钢结构屋面从事拉钢丝网作业时，不慎从约9米高的天沟处摔落至地面受伤，现场人员立即将伤者送往太仓市中医院进行抢救，后经抢救无效后死亡。

四、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

工人孙雪泉在距离地面约9米高的钢结构屋面作业时，施工现场安全防护措施缺失且工人未按规定系挂安全带，导致孙雪泉下天沟准备拉钢丝网时不慎踩空，坠落地面是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.上海鼎方建设有限公司及其项目主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2.上海鼎方建设有限公司未对1#仓库在建工程外脚手架的外侧采用密目式安全网进行封闭，作业面沿边未设置连续的临边防护设施。

3.常熟市常盛新型建材有限公司及其项目主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定江苏龙洲新能源有限公司扩建仓库项目拉钢丝网安全操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

4.常熟市常盛新型建材有限公司对工人孙雪泉的三级安全教育培训欠缺，未向该工人如实告知拉钢丝网作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

5.常熟市常盛新型建材有限公司现场安全管理欠缺，施工现场高处作业未设置生命线等安全防护措施。

6.苏州和信建设咨询有限公司未认真履行监理职责，对1#仓库外脚手架的外侧未采用密目式安全网进行封闭，作业面沿边未设置连续的临边防护设施的安全隐患未发出书面监理通知书。

㈢事故性质

事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认为这是一起由于上海鼎方建设有限公司及其项目主要负责人未认真履行安全生产管理职责，事故隐患排查治理不到位，现场安全防护措施缺失；常熟市常盛新型建材有限公司及其项目主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定江苏龙洲新能源有限公司扩建仓库项目拉钢丝网安全操作规程，事故隐患排查治理及员工安全教育培训不到位，现场安全防护措施缺失；苏州和信建设咨询有限公司未认真履行监理职责而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠常熟市常盛新型建材有限公司项目经理冯建国、安全员邵裕，上海鼎方建设有限公司项目经理龚建、安全员陈方未认真履行安全生产职责，施工现场安全管理及隐患排查不到位，对事故发生负有直接管理责任。建议公安机关立案侦查，依法追究相关责任人员刑事责任。

㈡常熟市常盛新型建材有限公司对员工的三级安全教育培训欠缺，员工安全意识薄弱；未向员工如实告知拉钢丝网作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；事故隐患排查治理不到位，是事故的主要责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对常熟市常盛新型建材有限公司实施行政处罚。

㈢上海鼎方建设有限公司未认真履行安全生产管理职责，施工现场安全防护缺失，事故隐患排查治理不到位，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对上海鼎方建设有限公司实施行政处罚。

㈣上海鼎方建设有限公司、常熟市常盛新型建材有限公司未按照规定对施工现场设置相应的安全防护措施；苏州和信建设咨询有限公司未认真履行监理职责，建议太仓市住建局根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和《关于加强全省建筑安全生产责任追究若干意见的通知》（苏建质安〔2011〕847号文件）等有关法律法规和文件规定，对上海鼎方建设有限公司、常熟市常盛新型建材有限公司和苏州和信建设咨询有限公司进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

㈤监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并将对属地监管部门安全生产“党政同责、一岗双责”的履职情况进行调查，一经发现违反行政纪律的行为，将依法依纪给予处理。

㈥要求对企业职工做好安全普及教育工作。

六、整改要求

㈠事故发生后，市住建局责令江苏龙洲新能源有限公司扩建仓库项目立即全面停工整改；责令上海鼎方建设有限公司、常熟市常盛新型建材有限公司按事故“四不放过”原则进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

㈡上海鼎方建设有限公司和常熟市常盛新型建材有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规要求，加强施工现场监管，落实企业主体责任，保证安全防护设施可靠有效，把安全生产放到重要位置，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。

㈢上海鼎方建设有限公司和常熟市常盛新型建材有限公司要结合事故对全公司职工进行一次安全生产教育培训，强化员工的安全意识，确保安全生产。

㈣属地政府职能部门应举一反三，督促相关建筑企业落实主体责任，加强对建筑工地管理，强化安全生产工作，确保不再发生类似生产安全事故。

附：

事故调查组成员名单 

江苏龙洲新能源有限公司扩建仓库项目

1#仓库工地“10.23”高处坠落事故调查组

  2017年 11月9日